宫腔镜技术讲座第一讲宫腔镜技术夏恩兰北京市复兴医院(100038)编者按宫腔镜技术属腔内妇科学，是近0年来妇科领域里涌现出的一门新学科。用宫腔镜直接检视腔内病变，比传统的诊41】、子宫造影乃至B超要直观、准确、可靠，能减少漏诊，提高诊断准确性，并可取材活检，进行简单治疗。宫腔镜手术为保存生活质量的手术，可以代替子宫切除治疗功血、粘膜下肌瘤等疾患，使不能对受开腹手术或不愿切除子宫的妇女获得治愈疾病的机会，故深受患者欢迎。鉴于子宫异常出血是妇科常见病，最适于行宫腔镜检查和治疗，为使这项技术尽快得到推广，造福妇女，深感有向广大基层医务人员介绍的必要，故请北京市复兴医院宫腔镜诊治中心主任撰稿，分三讲刊出。宫腔镜技术是近年来崛起的一项先进妇科诊疗技术，它能直接检视子宫腔肉的生理与病理变化，进行宫腔内治疗和手术，为妇科临床开拓了崭新的前景。宫腔镜技术包括宫腔镜检查术、宫腔镜治疗术和宫腔镜切除术三方面。宫腔镜检查术宫腔镜器械装置分硬镜和软镜两大类，硬管又有直管型和弯管型两种，其区别在于后者镜体前端20-30mm处有22。左右的弯曲。硬镜由鞘套和镜体两部分组成。销套外径一般小于7m,内有闭塞器，膨宫介质经鞘套间隙进人镜体的出水孔排出体外。镜体一般长170am,外径3.5mm,其旁伴有注入膨宫介质的孔道和置入微型器械的孔道。前端物镜片的视角。”45"不等，镜管内含光导纤维。后端目镜周围有托，供连接教学镜、照相机或摄象机用。软镜全长590mm,它融鞘套及镜体为一体，外径3.5-4mm,前端3.3mm可在水平方向作1800随意弯曲，后部为硬管型结构。1.2磨宫介质(1)膨宫气体主要用①，较各种膨宫液体视野相对较大，清晰度高。但需专用充气装置，不如液体膨宫简便，若使用不当，有一定危险。(2)膨宫液体①生理盐水：为等渗液体，粘稠度差，易与血液混合，妨碍视线。②500葡萄糖：粘稠度高，视野清晰.但使用时器械手套表面发粘，产生不适感。③32%中分子右旋塘醉-70：粘稠度大，膨宫效果好，用量少。但价格昂贵，清洗困难。④翔甲基纤维素钠液：此液粘稠，膨宫效果好。需做过敏试验1.3宫腔镜检查的适应证(1)异常子宫出血为宫腔镜检查的主要适应证，有助于区别出血原因为功能性抑或器质性病变。(2)子宫输卵管造影显示子宫内有异常者宫腔镜所见对宫腔病变的判断较造影准确。(③)宫腔手术疑有子宫内异常者如子宫探针、诊刮或清宫时，感到宫腔狭窄、变形、高低不平等，宫腔镜可进一步明确诊断。(4)原因不明的不孕症宫腔镜检查偶可发现小病灶或畸形。(⑤)习惯性流产有发现子宫中隔、双兔子宫、粘膜下肌瘤者。(6)月经过少或闭经检查宫腔有无粘连。(⑦)术前检查行宫腔镜治疗或手术前常规宫胜镜检视，估计手术的可行性。(⑧)术后随访宫腔治疗或手术后复查宫腔形态、内膜情况及病变是否完全去除等。(⑨)节育器定位观察节育器在宫内的位置有无下移、嵌顿、穿孔。1.4宫腔镜检查的禁忌证无绝对禁忌证，仅有相对禁忌证(1)急性和亚急性生殖道炎症，(2)多量活动性子宫出血；(3)宫内妊娠，(4)近期子宫穿孔；(⑤)浸润性宫颈癌；(6)宫颈或宫腔重度狭窄1.5宫腔镜检查方法(1)器械消毒任选以下方法之一：①器械消毒液(5%新洁尔灭400ml,亚硝t钠100g,加蒸馏水至2000m1配成)浸泡宫腔镜销套、闭塞器、镜筒及近镜筒部分光缆30mi;②福尔马林液(40%甲醛溶液500ml,加蒸馏水到5000ml)浸抱10min,浸饱部位同上，使用前用灭菌生理盐水冲洗，③福尔马林原液蒸熏15m,将宫腔镜及全部光级里于龙摘内，使用前用灭菌生理盐水冲洗。(2}检查时间的选择除特殊情况外，一般以月经净后5d内为宜，此时子宫内膜为增生早期，内膜薄、粘液少，不易出血，宫腔内病变容易暴露，观察满意。对不规则出血的患者，在止血后任何时间都可检查。在子宫出血期有必要检查时，可酌情给予抗生素后进行。(③)麻醉根据受术者精神情况，任选以下一种，宫颈管松弛或使用软镜，不需扩宫者，可不用麻醉。①消炎痛栓100mg,检查前10min塞肛，②宫颈旁各注射1%普鲁卡因510ml;③长棉签浸债2%利多卡因溶液插入宫颐管，上达内口水平，保留1mi;④0.25%布比卡因8ml宫腔喷注（需特制的宫控喷注器)，5min后检查，⑤检查前半小时肌注度冷丁50mg,(4)操作步骤①受术者于术前排空膀脱，如需与B超联合检查，亦可保持膀脱适度充盈；②取截石位，常规消毒外阴阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，根据鞘套外径，扩张宫颈，一般使用硬镜需扩张至6.5入-7号，③缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序做全面观察。先检查宫底和宫腔前、后、左右侧壁，再查宫角及输卵管开口，注意宫腔形态，有无子宫内异常或病变。必要时定位活检。最后在缓慢退出镜管时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。(⑤)宫腔镜检查后处理术后禁房事2周，必要时给抗生素预防感染及针对原发病进行处理。1.6宫腔镜检查的副反应和并发症(1)损伤与一般宫腔手术相同，在扩宫和插入鞘套时，易发生宫颈裂拐、子宫穿孔等。一旦鞘套已进入宫颈内口，则发生穿孔机会减少。疑有癌肿、结核或哺乳期、绝经后妇女，易造成子宫穿孔。(2)出血一般镜检后可有少量出血，多在1周内净。未见因镜检而发生严重出血者。(③)感染极少见.发病例均有慢性盆腔炎史。故于术前应详细询问病史，盆腔检查时注意子宫和附件有无触痛和增厚，术时和术后酌情给予抗生素。(4)心脑综合征扩张宫颈和胀宫腔导致迷走神经张力增高，表现出与人工流产术相同的心脑综合征症状，极少见，可对症处理。(⑤)过敏反应个别人对右旋塘醉-70和翔甲甚纤维素钠过敏，引起皮疹、哮喘等症状。(6):气栓或气腹操作时间过长，灌注过大、过快时引起。前者表现为气急、胸闷、呛咳等，应立即停止操作。后者因气体逸入腹腔过多，引起旋胀、肩痛，气体吸收后即消失。1.7正常宫腔的宫腔镜所见(1子宫颈管正常的子宫颈管呈圆形或椭圆形管桶状，表面为淡红、泛白或红色的颈管粘膜覆盖，纵横皱褶较多，明显异于宫腔内膜。扩张宫颈有时会起颈管裂伤，镜下可见到创面及出血。(2)子宫颈内口呈圆形或椭圆形，边缘平滑、整齐，偶有轻度不规则者。其内膜似较子宫内膜略为苍白。()子宫腔膨宫良好时子宫底被展平，但有时略呈弧形，向腔内突出，使两侧角显得较深。子宫内膜的色泽、厚度、皱褶随月经周期变化而略有不同。①修复期子宫内膜：一般指月经第56天，整个子宫腔被新生上皮所覆盖，厚0.5入-0.9mm。内膜平滑，淡黄红色，血管纹极少，可有散在的出血斑，腺管开口不明显。②增全早、中期子宫内膜：厚20-50m,色紫红，皱褶增多.部分呈色肉样，腺管开口较清晰。③增生晚期和分泌早期子宫内膜：指排卵前后23d内，内膜呈息肉样突起，呈波浪状起伏，腺管开口凹陷尤为明显。④分泌期子宫内膜：呈半球状或息肉样突起，腺管开口几乎难辩。由于间质水肿，内膜呈半透明的黄红色，毛细血管网清晰。⑤月经期子宫内膜：间质水肿消退，内膜重趋变薄，表面细微皱壁增多，可伴有散在红色斑块的内膜下小血肿。内膜较脆易出血。⑥月经期子宫内膜：子宫内膜剥脱，伴有点状出血斑和苔样苍白的剥离面，可见毛糙的血管及腺体残端。(4)子宫角和输卵管口子宫角在宫腔尚未展开时呈较深且咭的稀状，完全展开后于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。输卵管口多呈圆形或椭圆形，偶呈星状或月牙状。(⑤)宫腔内其他景象①出血：血片、血丝和血块可附着在子宫内膜表面或悬浮于宫腔内，色泽因出血时间长短而异，有鲜红、暗红、紫黑色不等，可随膨宫液的流动而移位。内膜下的出血点或斑，可散在或融合成片，呈红色或暗红色灶，其表面有内膜覆盖，故不随膨宫液的流动而移位。若小静脉或毛细血管活动出血，可看到血液由出血灶缓缓流出。小动脉出血呈搏动状。若出血多，即与膨宫液融成红色一片以致视野模糊不清。②粘液：呈白色絮状，随膨宫液漂动、变形，有时亦可附着于子宫内膜表面，与内膜碎片难以鉴别。③内膜碎片：多部分附若于子宫壁，部分垂落在宫腔内，色苍白或淡红，在膨宫液中形态较粘液强直，可抖动但不移位。④气泡：连接管内未排净的气体进入宫腔，呈微饱聚集于子宫前壁。1.8宫腔镜所见的基本异常形态(1)宫腔内异常隆起和赞生物包括子宫颈息肉样增生、宫颈息肉、子宫颈癌、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、内突型壁间肌瘤、外生型（结节型、乳头型）子宫内膜癌，偶见子宫内膜增生过长或妊娠物宫内投留等亦表现为宫内占位性病变。一般各有特征，能予区别，将于下节逐一分别介绍，但有时也可混淆，例如局限性子宫内膜增生和某些子宫内膜息肉，较大的息肉和较小的粘膜下肌瘤，结节型子宫内膜癌和粘膜下肌瘤以及伴有坏死、出血的子宫内膜癌和胎盘息肉等。(2)宫腔内解剖结构和形态异常包括双角子宫、鞍状子宫、中隔子宫等畸形，肌壁间肌瘤、子宫腔粘连，子宫结核以及内生型（浸润型、溃疡型）子宫内膜癌等。(3)子宫内异物按各种异物的外观特征，一般不难诊断。亦有偶因异物过小，宫腔内出血、粘液、内膜碎片或某些病灶的掩盖而发生误诊或漏诊者。(4)宫腔炎症①慢性非特异性子宫内膜炎：绝经后者内膜充血呈绛红或火红色，上皮下血管网密集