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终止癫痫持续状态发作的专家共识 PDF下载

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Med J Chin PLA,Vol.47,No.7,July 28,2022639指南与共识终止癫痫持续状态发作的专家共识中国抗癫病协会药物治疗专业委员会[中图分类号]R742.1[摘要]癫痫持续状态是涉及临床多个学科的急危重症之一,尽管其[文献标志码]A治疗是综合性的,但快速终止癫痫持续状态的发作是治疗的关键。为此,中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会组织多学科专家共同制定了《终止癫[DOI]痫持续状态发作的专家共识》,以期为快速终止癫痫持续状态的发作提供10.11855/1issn.0577-74022022.07.0639一种可操作的方法,从而改善患者预后。此共识包括共识制定的目的、适[声明]用范围、快速终止癫痫持续状态发作的方法及临床实践等,并对癫痫持续本文所有作者声明无利益冲突状态治疗中需要关注的问题进行探讨,旨在为临床医务人员面对癫痫持续状态时提供可选择的方案。[引用本文][关键词]癫痫持续状态;标准;指南中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会终止癫痫持续状态发作的专家共识[】.解放军医学杂志,2022,47(7):639-646[收稿日期]2022-03-29[录用日期2022-05-06[上线日期2022-05-10Expert consensus on terminating status epilepticus seizuresDrug Therapy Committee ofChinese Antiepileptic AssociationCorresponding author,Wang Xue-Feng,E-mail:xfyp@163.com[Abstract]Status epilepticus is one of the critical illnesses involving multiple clinical disciplines.Although treatment iscomprehensive,rapid termination of status epilepticus episodes is critical.The purpose of this article is to provide an actionableapproach to rapidly terminating status epilepticus episodes by organizing multidisciplinary experts to improve patient outcomesIn the consensus,the experts put forward the purpose of the consensus,the scope of adaptation,the method and clinical practiceof rapid termination of status epilepticus,and discuss several issues that need to be paid attention to in the treatment of statusepilepticus,hoping to provide clinicians with an alternative when faced with status epilepticus.[Key words]statusepilepticus;standard;guideline癫痫持续状态(status epilepticus,SE)是癫痫学及神经重症医学中最常见的危急重症之一。除意外死亡,大多数癫痫患者的死亡都发生在此期,但给予合理的治疗能改善$E患者的预后。尽管$E的治疗涉及多个方面,但快速终止发作仍是治疗的重点。国际抗薰痫联盟总结了能引起$E的164种病因,涉及神经内科、神经外科、精神科、儿科、感染科及重症医学科等方面。随着对$正认识的进步以及多学科临床实践的广泛开展,亟须制定一个可操作的终止SE的共识。为此,中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会利用自身多学科的优势,组织神经内科、神经外科、儿科、精神科、感染科及重症医学科的专家,并邀请国际同行参与,共同制定了《终止癫痫持续状态发作的专家共识》,以期为我国诊治$E的临床实践提供一种可操作的方法。1共识制定的目的为临床医务人员提供一种可供参考的$E治疗方法选择,本共识不否定其他合理选择的存在。[通信作者]王学蜂,E-mail:xfyp@163.com640解放军医学杂志2022年7月28日第47卷第7期2共识适用范围2.1全面性sE两次癫痫发作之间意识障碍未恢复到正常或一次发作持续5mi以上(失神发作需超过10-15mn),有意识障碍的局灶性发作一次持续10min以上可诊断为SE,无意识障碍的局灶性发作的持续时间尚在实践总结中切。2.2难治性癫痫持续状态(refractory status epilepticus,RSE)RSE定义为使用足够剂量的抗SE发作药物2~3种(通常为苯二氮苹类药物后续另一种或两种抗癫痫药物)后仍无法终止发作,且脑电图(EEG)上显示为痫2.3超级RSERSE后使用两种以上的抗$E药物治疗,发作仍然继续或虽有效但停药后复发,称为超级RSE,这种类型的SE往往需要选用特殊的治疗方法来处理)。24注意事项专家小组认为$E是一种与多种并发症有关的急性癫痫发作,发作终止后一般不需要长期治疗,而薰痫是一种慢性脑部疾病,需要长期治疗。所以,当$E发作停止后,如发作前有兼痫者,则需继续给予抗癫痫发作的治疗。3常用的抗SE药物目前能用于抗$E的药物主要有劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、丙戊酸、异丙酚、戊巴比妥、氯胺酮或硫喷妥钠、磷苯妥荚、左乙拉西坦等新抗癫痫药、苯妥英钠、利多卡因、咪达唑仑及其他类别共14种,需要根据不同的治疗目的选用。4常用治疗方法的选择推荐按下列顺序选择治疗方法:地西泮或劳拉西泮+氯硝西泮→苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦→咪达唑仑→异丙酚→额胺酮→联合用药→生酮饮食一亚低温→电休克治疗。5临床应用5.1地西泮注射剂地西泮是国内外广泛使用并得到认司的抗癫痫药,其疗效确切且为广大医务人员熟知。近几年,西方发达国家推荐使用劳拉西泮代替地西泮,但目前国内尚无劳拉西泮,所以建议仍以地西泮为首选。(1)适应证:适用于SE的首次治疗及达不到SE标准且对苯二氮苹类药物不耐药且无禁忌证的患者,不主张用于肝性脑病及Lennox-Gastaut综合征中的SE。(2)用药途径:静脉用药,院前急救时也可通过非静脉途径给药,如直肠给药等,但不宜肌内注射。(3)剂量:成人SE静脉用药时可考虑首剂10~20mg静脉缓慢推注;如无效,5mn后可再次静脉推注;若有效(癫痫发作停止),则用80~100mg地西泮加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注(12):若用药有效,但维持中复发,可再次推注10-20mg地西泮;若治疗无效,应停药并改用其他推荐药物。(4)用药注意事项:静脉用药需要缓慢推注,每分钟不超过2mg,注意对患者呼吸及心血管功能的影响,必要时选用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂对抗其呼吸抑制作用。5.2氯硝西泮氯硝西泮与地西泮同属苯二氮草类药物,作为Y氨基丁酸(GABA)A受体激动剂,可结合到GABA-A的α和Y亚基,诱导GABA-A受体构象变化,促使细胞超校化,从而对中枢神经系统起到抑制作用阿。Debruyne等)分析了2000-2009年罗斯特大学神经科收治的118例患者的167次SE发作,发现在终止惊厥性SE中氯硝西泮比地西泮、左乙拉西坦、丙戊酸钠、咪达唑仑等更有效,因而Rundfeldt等建议当琴儿和儿童惊厥性SE持续超过5min时以氯硝西泮作为初始治疗的首选。(1)适应证:氯硝西泮的作用强度是地西泮的10倍。尽管有学者主张将氯硝西泮作为$E的首选向,但考虑到广泛的认同度以及临床使用经验还需要积累,目前仍主张将其作为在地西泮治疗失败后的次要选择阿。(2)用药途径:静脉用药。(3)剂量:成人SE可考虑1-2mg静脉缓慢推注,若10~l5mi无效,可重复1次,如仍无效,需停药,选用其他推荐药物。静脉推注后有效者,可用1~2mg静脉推注,每隔12h维持1次,发作停止1~2d可考虑停用。Med J Chin PLA,Vol.47,No.7,July 28,20226453丙戊酸(1)适应证:主要适用于对苯二氮革类耐药的$E,由于其对患者的意识没有明显影响,因此特别适用于非惊厥性SE患者。(2)用药途径:静脉用药。(3)用药剂量:成人SE患者可考虑20~40mg/(kgd)静脉推注,首剂加倍。先按3~6mg/(kg-min)静脉推注20-40mg/kg,然后用同等剂量静脉滴注,次日则按20-40mg/(kgd)静脉滴注,对于连续治疗2-3d有效者,待患者发作停止、神志恢复后,可改为口服治疗(序贯疗法),以控制癫痫的长期发作;若无效则停用,选择其他推荐药物。(4)注意事项:①丙戊酸治疗$E需要首剂加倍,小剂量长时间滴入难以取得预期效果;②使用丙戊酸时需要注意其特殊的禁忌证,如线粒体脑肌病中的癫痫发作等,一般情况下也不主张用于遗传性疾病所致的$E、肝性脑病引起的癫痫发作,以及其他明显不适合应用的疾病回。5.4苯巴比妥(1)适应证:主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的$E,尤其对儿童SE可能更有效。(2)用药途径:静脉用药。(3)用药剂量:成人SE患者可考虑首先缓慢静脉推注10-15mg/kg(速度50-100mg/min),有效后以100-200mg/次,每天两次肌内注射维持,持续1~2d,无效则停药,选择其他推荐药物。(4)注意事项:①国内供临床应用的苯巴比妥有肌内注射和静脉使用两种针剂,但大多数厂商生产的剂型仅供肌内注射,因此在使用前需要仔细核查,避免超说明书用药;②尽管国外有大量使用苯巴比妥治疗$E的报道,并积累了丰富的临床经验,但国内受限于较长时间缺少静脉剂型,因而儿乎无大样本研究的积累,在选用此药时须慎重2。Yasiry等系统分析了5种耐苯二氮革类药物治疗惊厥性SE的研究结果,共纳入了22个研究798例惊厥性$E患者,分别选择左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸钠及拉考酰胺治疗,发现左乙拉西坦的有效率为68.5%[95%可信区间(C1)56.2%-78.7%],丙戊酸为75.7%(95%C163.7%-84.8%),苯巴比妥为73.6%(95%C158.3%-84.8%),苯妥芙钠为50.2%(95%C134.2%-66.1%),拉考酰胺因资料不齐被剔除。作者认为丙戊酸、左乙拉西坦、苯巴比妥都是惊厥性$E患者可以考虑的选择,三者的疗效相差无几。由于缺乏一种疗法优于另一种疗法的客观数据,专家团队中38.9%的专家主张先选用丙戊酸,34.35%主张先选用苯巴比妥。55左乙拉西坦(1)适应证:主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的SE以及多种药物治疗无效患者的联合用药,(2)用药途径:静脉用药。(3)用药剂量:成人SE患者可考虑1000-1500mg静脉推注,给药速度为2~5mg/(kgmi),若癫病发作仍未停止或EEG提示有持续性痫样放电,应考虑为RSE,可追加药量。有效后可持续输注0.05~2mg/(kgh),负荷量1500-3000mg/,最大剂量4500mg,无效则停药,选择其他推荐药物。联合用药主要是与苯二氮苹类合用,用于治疗超级RSE。与苯二氮草类药物联合使用时,推荐使用左乙拉西坦的剂量为2500mg缓慢静脉注射(>5m),使用的方法有两种,即在苯二氮革类药物治疗失败的基础上加用左乙拉西坦,或与苯二(4)注意事项:尽管国外有大量使用左乙拉西坦治疗$E的文献报道,并积累了丰富的临床经验,但国内针剂上市时间不长,因而儿平没有研究的积累,在选用此药时须慎重。5.6咪达唑仑(1)适应证:有研究发现,首选咪达唑仑治疗$E的疗效优于地西泮或氯硝西泮,但并没有被同行广泛认同,且其对呼吸的抑制作用及对血压的影响明显强于地西泮,同时受使用时条件(麻醉剂使用)的限制,因而专家团队仍认为将咪达唑仑用于R$E可能更符合目前的临床实践。(2)用药途径:静脉用药。(3)剂量:成人SE的静脉用药可考虑按0.1-0.2mg/kg静脉缓慢推注(24mg/min),如无效可重复1次,仍无效则停药,选用其他推荐药物。如有效,则可按0.103mg/(kgh)静脉泵入,维持12h。在维持中复发可重复推注1次。
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