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弱精子症病因及临床诊疗专家共识 PDF下载

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生殖医学杂志2023年2月第32卷第2期·中华医学会生殖医学分会专家共识·D0l:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.02.001弱精子症病因及临床诊疗专家共识明,王晓红,王秀霞,伍琼芳,曾勇,张松英,钟影,黄学锋·,黄国宁·(中华医学会生殖医学分会第五届委员会)【摘要】《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)将精液中前向运动的精子比例低于参考值下限(32%)的病症定义为弱精子症。弱精子症是导致男性不育的常见原因,其病因复杂多样,诊断和治疗中有不少问题尚待明确和探讨,为此,中华医学会生殖医学分会组织男性生殖领域专家,以循证医学资料为依据,参考国内外研究最新进展,结合专家的诊疗经验和意见,共同制定本共识。【中图分类号】R698+.2【文献标识码】AExpert consensus on etiology,diagnosis and treatment of asthenozoospermiaPAN Bo-chen,SUN Ying-pu,SUN Hai-xiang,DENG Cheng-yan,LIU Ping,ZHOU Can-quan,FENG Yun,HAO Gui-min,LU Wen-hong,QUAN Song,SHEN Huan,SHI Juan-zhi,TENGXiao-ming,WANG Xiao-hong,WANG Xiu-ria,WU Qiong-fang,ZENG Yong,ZHANG Song-ying,ZHONG Ying,HUANG Xue-feng',HUANG Guo-ning'The Fifth Committee of Chinese Society of Reproductive Medicine,Chinese Medical Association[Abstract]The World Health Organization Laboratory Manual for Human Semen Examination andProcessing(the fifth edition)defines asthenozoospermia as a disease in which the proportion of forwardmotile sperm in semen is lower than the lower limit of reference value(32%).Asthenozoospermia is acommon cause of male infertility.Its etiology is complex and diverse,and there are many issues in diagnosisand treatment that need to be clarified and discussed.To this end,Chinese Society of ReproductiveMedicine(CSRM),the reproductive branch of the Chinese Medical Association,has organized experts in thefield of male reproduction to formulate this consensus based on evidence-based medicine,with reference tothe latest research progress at home and abroad,and in combination with the diagnosis and treatmentexperience and opinions of CSRM experts.[Key words]Asthenozoospermia;Etiology;Diagnosis;Treatment;Expert consensus(J Reprod Med2023,32(02):157-169)此,中华医学会生殖医学分会组织男性生殖领域专景家以循证医学资料为依据,参考国内外研究最新进不孕不育是影响夫妇双方和家庭的全球性健康展,结合专家的诊疗经验和意见,共同制定本共识,问题,大约有15%的夫妇受到不育症的困扰。其中,约30%的不孕不育系因男性因素造成,而不孕【收稿日期】2022-11-19不育夫妇中有50%的男性存在生殖指标异常。弱【作者简介】潘伯臣,中国医科大学附属盛京医院生殖医学精子症是导致男性不育的常见原因,其病因复杂多中心男科.《·通讯作者:黄学锋xuefhuang(@wmu.ducm:黄国宁样,诊断和治疗中有不少问题尚待明确和探讨。为gnhuang217@sina.com)万方数据158生殖医学杂志2023年2月第32卷第2期以期为生殖男科及相关领域的医生提供临床诊治向运动精子达到32%,但总活力达不到40%时,虽然参考。可以诊断为弱精子症,但其实际临床意义有限,更多的可能是用于疗效观察或判定存活精子。在从事研方法究或阅读文献时应该首先明确该项研究或文献中弱按照中华医学会共识制定要求,本共识由中华精子症的定义,以免混淆。统一的诊断标准有助于临医学会生殖医学分会发起,生殖男科与精子库学组床分类、处理及预后判断。临床上,弱精子症患者常组织与撰写。合并有精子数量的减少(精子总数少于39×10)和畸形精子的增加(正常形态精子占比<4%),这种情况“sperm motility'”等为检索词,系统检索了中文CNKI下,应分别诊断为少弱精子症(oligoasthenozoospermia)、和万方数据库、英文PubMed和Cochrane library弱畸精子症(asthenoteratozoospermia)或少弱畸精等数据库。设计与制定步骤参考了世界卫生组织发子症(oligoasthenoteratozoospermia),其内容不在布的《世界卫生组织指南制定手册》、中华医学会本共识讨论范围内。前向运动精子百分率是一项重发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法和要的精子质量参数,对男性自然妊娠和辅助生殖助程序》[)和中华医学会生殖医学分会发布的《CSRM孕结局具有一定的预测价值1]。指南共识的制定规范(2016)》)。形成的初稿经全专家共识1:弱精子症定义所指的精子活力有体参与专家讨论修订,最终形成共识。两种:前向运动精子百分率和精子总活力,但以前一本共识中,证据质量评价及其定义如下:高质量种情形为多见。无论是临床实践还是研究结果发(A),进一步研究将不大可能改变评价效力的可信表,弱精子症定义的内涵要清晰明确。(1B)度;中等质量(B),进一步的研究将有可能对评价效二、流行病学特征力可信度产生重要影响,并且可能改变评价结果:低一般男性人群中弱精子症的患病率尚不清楚。质量(C),进一步的研究极有可能对评价效力可信男性不育或不孕不育夫妇中男性弱精子症的流行病度产生重要影响,并且改变评价结果:极低质量学研究结果报道存在差异,患病率从10%至50%不(D),任何评价效力都不确定。推荐强度分级及其等。我国李维娜等叮对16835例不育男性的调查定义如下:强推荐(1),当明确显示干预措施利大于显示,弱精子症的占比为31.67%;徐廷云等[对弊或弊大于利时,弱推荐(2),当利弊不确定或无论2640例以不育为主诉的男性进行研究显示,弱精质量高低的证据均显示利弊相当时)。子症的占比达47.35%。国外Owolabi等)关于内661对不孕夫妇的研究显示,弱精子症在男性不育容中占比11.5%;Elhussein等对800对不育夫妇一、定义的研究也显示弱精子症在男性不育中占比17.96%。精液中精子的运动可以分为快速前向运动(a级而一份欧洲(法国)的研究报告显示,不孕不育夫妇精子)、缓慢前向运动(b级精子)和非前向运动(©级中的男性29.7%表现为弱精子症1)。这种差异可精子)。不同时期世界卫生组织精液检验手册对弱能与种族、生活习惯和地理环境等差异有关,也可能精子症的定义有所不同4]。《世界卫生组织人类精与调查人群的选择、调查方法的差异以及不同的诊液检查与处理实验室手册》(第5版)不再区分a级断标准有关。但总体可以看出,弱精子症是男性不和b级精子,统称为前向运动精子,并将精液中前向育的重要原因,患病人群庞大,临床上需要积极运动的精子比例低于参考值下限(32%)的病症定义应对。为弱精子症(asthenozoospermia)I)。第5版手册同专家共识2:弱精子症是男性不育常见的病因,时给出了精子总活力(即前向运动和非前向运动精子患病率高,患者人数多,应该引起医学界的高度重总和)的参考值为40%;有的学者则将精子总活力小视,在健康管理和临床诊治上给予积极应对。(1A)于40%的情况也定义为弱精子症。但是,考虑到在三、病因/高危因素及发病机制自然情况下,真正能够使女方受孕的是前向运动精弱精子症是由单独一种或多种原因联合作用而子,因此,即使精子总活力正常,如果前向运动精子比导致的一种临床表现。引起弱精子症的病因众多,例低于32%,仍须考虑诊断为弱精子症;相反,如果前归纳起来可分为先天性和获得性两大类。其中,先万方数据生殖医学杂志2023年2月第32卷第2期天性病因主要包括精子运动相关基因的突变、线粒性不育,但发生率并不高[202体基因缺陷、膜离子通道蛋白改变、精子鞭毛超微结专家共识3:对存在精子发育异常的患者推荐构及功能异常等:而获得性病因主要是其它自身疾接受全外显子测序,寻找相应致病基因:对于有意向病或外部因素导致的继发性精子损伤,包括生殖道选择卵胞浆内单精子显微注射(intra-cytoplasmic感染、精素静脉曲张、其它系统疾病(如甲状腺疾病、sperm injection,ICSI)获得子代的患者,在接受此项肥胖等)、环境因素、生活习惯及心理压力等。技术前要充分做好遗传咨询,充分告知其相关风险,(一)先天性异常并建议选择做胚胎移植前诊断和酌情考虑产前胎儿1.精子尾部异常筛查。(1B)精子运动是由精子尾部驱动的,精子尾部鞭毛2.膜离子通道蛋白改变结构和功能正常是精子运动的必要条件,尾部结构精子细胞质膜上的离子通道控制着精子膜势包括其超微结构的改变可以导致弱精子症。已知精能,调控精子细胞内H、Ca+等的浓度,对于精子子尾部异常的疾病或病因包括原发性纤毛运动障碍活动是至关重要的。人类精子鞭毛摆动至少可被4(primary ciliary dyskinesia,PCD)、多发性精子鞭毛类离子通道调控:Ca2+通道(如CatSper)、K+通道形态异常(multiple morphological abnormalities of(如Slo3),H通道(如Hvl)、Na+通道(如ENac)2the sperm flagella,MMAF)和精子尾部鞭毛的精子其中,细胞内高H+以及低Ca2+将抑制精子活力,环(annulus)结构缺陷等。而细胞内碱化以及Ca+升高对于精子活力、获能、PCD是一种常染色体隐性遗传疾病,世界范围超活化运动及顶体反应等是非常重要的。人体精内患病率约为1:10000。患者常表现为慢性鼻窦子Ca2+浓度是“外高内低”,细胞外Ca2+浓度是细胞炎、支气管扩张等,部分患者可有内脏逆位,多数成内的2000倍左右,这个浓度梯度可能是由质膜Ca2+-年男性表现为精子活力差而导致的不育:其原因是ATP酶4亚型(plasma membrane Ca+-ATPase4,PCD相关基因突变导致鞭毛中双微管之间动力臂PMCA4)、精子阳离子通道CatSper(cation channel蛋白结构异常,约半数病例同时会有中心微管复合of sperm),电压门控钙离子通道(voltage-gated calcium物和放射轴的形成异常1618]。channels,.VGCC),瞬时受体电位通道(transient receptorMMAF为一种特殊类型的PCD,但也有学者potential,TRP)、环苷酸门控通道(cyclic nucleotide建议将其列为单独的疾病。MMAF主要影响精子gated channel,CNGC)来维持的。其中,CatSper是尾部主段。患者除精子结构和功能异常外,没有身一种精子特异性、弱电压依赖性、钙离子选择性、PH体其他部位的表型异常。MMAF患者临床表现为敏感的离子通道,表达于精子鞭毛主段,控制带正电原发性不育;精子活动率低或完全不动,精子存活率荷的Ca+进人精子细胞[24切。另一方面,人体精子明显高于活动率:光镜下形态学观察表现为精子鞭H+浓度是“外低内高”,血清H*浓度是射出精子的毛多样化形态异常,如缺失、短,弯曲、卷曲、不规则1/4,精子细胞的pH值低,处于酸性环境];而精形等:透射电镜可观察到鞭毛超微结构异常,如中央子Na+/H+交换泵(sperm Na/H+exchanger,微管和动力蛋白臂的缺失、纤维鞘组装紊乱等[)。sNHE)可以将精子内H+交换出细胞外,起到碱化与PCD引起的弱精子症不同,MMAF引起的精子精子细胞内环境的作用。研究证明,sNHE(SC9C1)活动减弱绝大多数伴有精子尾部光学显微镜下的形态学改变,因此,严格意义上讲,应该称之为弱畸精子症。专家共识4:以改善膜离子通道功能为靶向的精子环是连接精子尾部中段和主段的纤维致密弱精子症药物治疗(包括中药方剂)在动物实验显示环状结构,其生理作用为诱发和控制精子鞭毛主段一定的疗效,但总体处于动物实验阶段,尚需要积累的正确发育组装,也是精子尾部中段和主段之间的临床资料,目前不建议临床常规使用。(1B)蛋白扩散屏障,限制精子蛋白在两部分间的自由扩3.线粒体基因及功能异常散。精子环的形成与septin蛋白家族等蛋白有关,线粒体作为细胞器是精子运动的供能中心,其其基因突变可以导致精子环有缺陷或无精子环形结构的完整性和功能状态直接影响精子的运动能成,精子鞭毛结构严重缺陷,精子活力下降,造成男力。人类精子线粒体DNA(sperm mitochondrial万方数据
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